Alles over Dordrecht...
Afbeelding bij nieuwsitem 'Albert Schweitzer ziekenhuis oogst lof met etiketten die de medicatieveiligheid vergroten'
21jul 2011

Albert Schweitzer ziekenhuis oogst lof met etiketten die de medicatieveiligheid vergroten

DORDRECHT - De apotheek van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht heeft met een relatief kleine ingreep de patiëntveiligheid verhoogd in eigen huis, maar ook in minstens tien andere ziekenhuizen. Dankzij een vrij eenvoudige aanpassing van de etiketten van infuusvloeistoffen, is het risico op het toedienen van de verkeerde stof aan de patiënt verder afgenomen. Dit initiatief heeft deze zomer de top-10 behaald onder 96 inzendingen voor de ZorgVeiligPrijs, een wedstrijd georganiseerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

‘Weg met de look-alikes’, heeft ziekenhuisapotheker Tjitske Veenbaas het project genoemd. Ze doelt er daarmee op dat de flacons van veelgebruikte vloeistoffen - zoals morfine (pijnstiller), heparine (antistolling) of furosemide (plasmiddel) - voorheen sterk op elkaar leken. ,,Je moest de etiketten heel aandachtig lezen om te weten welk medicijn je in handen had. Nu is het ook de bedoeling dat verpleegkundigen dit doen, maar toch waren er in 2009 en 2010 vier meldingen van verwisselingen, bij ons en bij afnemers van ons. Gelukkig werd dat in drie gevallen ontdekt tijdens de dubbelcheck, net vóór het toedienen. In het vierde geval had het geen ernstige afloop, maar dat had wel gekund.”

De apotheek van het Albert Schweitzer ziekenhuis – die deze ready-to-use geneesmiddelen ook klaarmaakt voor zo’n tien andere ziekenhuizen – merkte dat de gelijkenis van de flesjes het risico enigszins in de hand werkte. Ze zagen er precies hetzelfde uit. De naam op het etiket was het enige onderscheidende kenmerk. Ook deze namen lijken soms veel op elkaar. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 20 procent van alle medicatiefouten door gelijkenis wordt veroorzaakt. Veenbaas: ,,Wij zijn begin vorig jaar gaan nadenken over de vraag: hoe maken wij onze etiketten makkelijker te onderscheiden en herkenbaarder, waarbij we toch voldoen aan de strenge wettelijke normen voor etikettering?” Er werd advies ingewonnen bij een ergonoom en bij verpleegkundigen op de werkvloer. 

De oplossing werd gevonden in een simpel signaalwoord of symbool, dat werd toegevoegd aan het etiket. Veenbaas geeft voorbeelden: ,,Op de morfine staat nu in grote letters nogmaals het woord morfine, op de heparine staan enkele bloeddruppels, op de furosemide staat een nier afgebeeld. Bij elke stof hebben we een iets ander accent gelegd, dat op geen enkel ander flesje voorkomt. Het saaie beeld van zwarte letters op een witte ondergrond wordt doorbroken. Het lijkt een kleine ingreep, maar in de anderhalf jaar dat we dit nu doen, is er niet één melding van een verwisseling meer geweest.”

Dat bracht Veenbaas er dit jaar toe om ‘Weg met de look-alikes’ in te zenden voor de landelijke ZorgVeiligPrijs. De Inspecteur voor de Gezondheidszorg schreef onlangs in een complimentenbrief: ,,Ondanks dat de inzending van het Albert Schweitzer ziekenhuis niet de ZorgVeiligPrijs 2011 heeft gewonnen, is het toch een felicitatie waard. Dat u bij de beste tien initiatieven bent gekomen, is een heel positieve prestatie en ik ben verheugd dat uw ziekenhuis zichtbaar actief bezig is met het veiliger maken van de patiëntenzorg.” Veenbaas is tevreden: ,,We gaan het systeem nog verder verbeteren en toepassen op steeds meer middelen.”



Deel dit bericht met je vrienden!